Инволютивные изменения матки и яичников что это такое

Особенности ультразвуковой картины органов репродуктивной системы у женщин в постменопаузальном периоде

Постменопаузальный период начинается с момента стойкого прекращения менструальной функции, которое в среднем наступает в возрасте 50,8 лет и длится до смерти женщины. Данный период жизни женщины характеризуется прогрессированием инволютивных

Постменопаузальный период начинается с момента стойкого прекращения менструальной функции, которое в среднем наступает в возрасте 50,8 лет и длится до смерти женщины. Данный период жизни женщины характеризуется прогрессированием инволютивных процессов: во всех органах репродуктивной системы происходят атрофические изменения, которые и обуславливают специфику ультразвуковой картины органов малого таза.

В постменопаузальном периоде отмечается уменьшение массы матки. Уменьшение размеров матки наиболее интенсивно протекает в первый год менопаузы. За это время матка уменьшается в длину и ширину на 1 см, переднезадний размер — на 0,5 см. Средние колебания размеров матки у здоровой женщины в зависимости от длительности менопаузы представлены в таблице.

Вторая важная эхоморфологическая характеристика матки в постменопаузе — изменение эхоструктуры миометрия. При ультразвуковом исследовании визуализируется неоднородная эхоструктура миометрия за счет точечных или линейных гиперэхогенных включений (рис. 1). Данные изменения УЗИ-картины обусловлены процессами инволюции: атрофией дифференцированных тканей с последующей заменой соединительной тканью.

При физиологическом течении постменопаузального периода толщина эндометрия при ультразвуковом исследовании в среднем составляет 3,1 мм. По мнению большинства специалистов, толщина М-эхо в постменопаузе не должна превышать 5 мм. При УЗИ у большинства женщин в постменопаузе М-эхо визуализируется в виде тонкой гиперэхогенной полоски толщиной 0,1-0,2 см (рис. 2).

В отдельных наблюдениях у здоровых женщин в постменопаузе можно визуализировать расширенную полость матки до 0,2–1 см. Согласно мнению Schresel P., данное наблюдение обусловлено функциональной окклюзией цервикального канала и скоплением серозной жидкости. Это подтверждается тем, что периодически происходит частичное или полное опорожнение серозометры (рис. 3). Измерение толщины эндометрия заслуживает особого внимания у женщин в постменопаузе, поскольку именно в этот период наиболее часто встречается рак эндометрия (по данным Бохмана Я. В., пик заболевания раком матки приходится на 59 лет, и только в 16% случаев он встречается в репродуктивном возрасте).

Яичники в постменопаузе постепенно уменьшаются в размерах за счет развития соединительной ткани. Объем яичников в постменопаузальный период составляет в среднем 3 см 3 , после пяти лет менопаузы — около 2,5 см 3 , свыше 10 лет — около 1,5 см 3 (объем яичников у женщин репродуктивного возраста равен 8,2 см 3 ). Следует подчеркнуть, что выявление у женщин в постменопаузе яичников объемом более 5 см 3 является признаком патологии. Разница в объеме правого и левого яичника не должна превышать 1,5 см 3 . Во время УЗИ необходимо обращать внимание на асимметричное увеличение одного из яичников более чем в два раза, так как в постменопаузе это является одним из признаков малигнизации. В связи с постепенным угасанием гормональной функции яичников наличие единичных маленьких фолликулов в течение первых пяти лет менопаузы не должно расцениваться как патологический процесс. После пяти лет менопаузы фолликулы не выявляются, а их персистенция должна вызывать определенную настороженность.

Методом выбора для проведения УЗИ органов малого таза в постменопаузе является трансвагинальное сканирование. Используя только трансабдоминальный доступ обследования, нельзя достоверно оценить толщину и эхоструктуру эндометрия, к тому же на 30–50% снижается возможность визуализации постменопаузальных яичников.

При трансвагинальном исследовании частота визуализации уменьшенных яичников может достигать 80–90%, а если это же исследование проводить при частично наполненном мочевом пузыре, то точность выявления яичников возрастает до 93,5%. Актуальность вопроса о выявлении яичников при УЗИ определяется тем, что у женщин старше 40 лет возрастает частота возникновения рака яичников.

Врач УЗ-диагностики, проводящий обследование женщин в постменопаузе, должен понимать важность правильной интерпретации выявленных изменений и четко различать, какие особенности ультразвуковой картины относятся к физиологическим процессам, а какие к патологическим.

Заместительная гормональная терапия климактерических расстройств у женщин

Опубликовано в журнале:
Сестринское дело »» №3 1999 Когда женщине сорок-пятьдесят лет, говорят о том, что она переживает вторую молодость. Шестьдесят, семьдесят лет — тоже важные этапы в жизни женщины. И их можно прожить так, что они станут третьей молодостью, запоминающимся ярким явлением. Только об этом стоит начать заботиться как можно раньше.

Климакс — это не трагический конец и неумолимая старость. До старости еще очень далеко. Просто это новая фаза жизни, которая может и должна быть вполне благоприятной.

В последние годы отмечается прогрессирующее увеличение средней продолжительности жизни женщин. По прогнозу ВОЗ, к 2000 году средняя продолжительность жизни женщины в развитых странах составит 75-80 лет, а в развивающихся — 60-70 лет. Поэтому познание физиологических и патологических процессов, возникающих в переходном климактерическом периоде жизни женщины, крайне важно, так как оно является основой профилактики и лечения некоторых патологических процессов, характерных для этого периода.

Традиционно Московский учебно-методический центр по среднему медицинскому образованию Комитета здравоохранения Москвы в конце зимы проводит ежегодные педагогические чтения для преподавателей медицинских училищ и колледжей столицы. В рамках этих чтений в Медицинском училище № 2 имени Клары Цеткин перед преподавателями акушерских отделений медицинских училищ выступила доктор медицинских наук, старший научный сотрудник отделения гинекологической эндокринологии НЦ АГП РАМН Я.З. ЗАНДИЕВА, которая предоставила нам этот материал для печати. Предполагаем, что эта статья будет интересна читателям нашего журнала.

Читать еще:  Как правильно тужиться во время

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЙ

Климактерий представляет собой переходную фазу между угасанием способности к деторождению и началом старости. Климактерический период охватывает примерно 10-15-летний отрезок жизни женщины и состоит из трех фаз. Менопауза как последнее маточное кровотечение, регулируемое яичниками, наступает в 50-51 год. Годы, предшествующие менопаузе (4-5 лет), называют пременопаузой. Период, охватывающий пременопаузу и один-полтора года после менопаузы, выделяют как перименопаузу. Остальной период жизни до старости — постменопауза.

За последние десятилетия в результате увеличения продолжительности жизни женщин в среднем до 79 лет, так называемый критический возраст переместился почти в середину жизни.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Инволютивные изменения, связанные с наступлением климактерия, происходят во всем организме женщины, в том числе и в яичниках. Признаки, называемые климактерическим синдромом, или симптомами «критического возраста», патогенетически совпадают с признаками синдрома эстрогенной недостаточности. Наряду с объективными проявлениями эстрогенной недостаточности, такими как нарушение менструального цикла, атрофия слизистой оболочки мочеполового тракта, остеопороз и нарушения сердечно-сосудистой деятельности, появляется целый ряд субъективных жалоб. К ним относятся вегетативные приступы, включая внезапные приступы потовыделения и покраснения кожи, а также такие более или менее нехарактерные признаки, как раздражительность, забывчивость, головные боли. Пожалуй, у каждой женщины во время климакса проявляется какой-либо из вышеназванных симптомов.

Климактерический синдром наблюдается у 37% женщин в пременопаузе и у 40-70% с наступлением менопаузы. Наибольшая частота и интенсивность типичных симптомов климактерического синдрома отмечается в течение первых двух-трех лет периода постменопаузы.

Среди разнообразия высказываемых женщинами жалоб на те или иные расстройства выделяют симптомы психологические и органические. Многие женщины испытывают депрессию, резкие смены настроения, нарушение сна, нервозность, ухудшение памяти, недостаток энергии, концентрации внимания, что, в основном, объясняется реакцией на дефицит эстрогенов в центральной нервной системе. Такие изменения негативно сказываются на психике и значительно снижают качество жизни женщин. Органические симптомы климактерического синдрома включают в себя атрофические изменения мочеполового тракта, которые отмечаются у 80% женщин через 4-5 лет после наступления менопаузы. При урогенитальных расстройствах отмечаются зуд, кровотечения или диспареуния, вагинальные инфекции, болезненное и непроизвольное мочеиспускание. Потеря тонуса поддерживающих связок и мышц тазового дна может вести к опущению и выпадению влагалища и матки. К эстрогензависимым тканям относятся также кожа, волосы и ногти. Все они подвержены атрофии, обусловленной генерализованным снижением содержания коллагена в период менопаузы. К поздним или хроническим заболеваниям, возникающим в постменопаузе, относятся заболевания сердечно-сосудистой системы и остеопороз.

ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ

Основным методом профилактики и коррекции климактерических расстройств является заместительная гормонотерапия (ЗГТ) различными аналогами половых гормонов. Ясно, что гормонотерапия в данном случае не преследует цели восстановления физиологической функции яичников.

Полемика медиков вокруг вопроса, должны ли женщины принимать гормоны, чтобы облегчить последствия естественного дефицита эстрогенов после менопаузы, весьма широко представлена в печати. ЗГТ имеет своих сторонников и противников. Первые считают, что этот вид терапии необходим для лечения ранних симптомов и предупреждения развития у женщин в более поздние сроки постменопаузы сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза. Вторые полагают, что длительный прием гормонов сопряжен с повышением риска заболевания определенными видами рака. Выбор всегда остается за женщиной и основывается на имеющейся информации, мнении врача и состоянии ее собственного здоровья. Кроме того, возникает целый ряд вопросов, например: какие эстрогены подходят лучше всего, какую схему лечения следует применять и какие формы аппликации наиболее приемлемы?

В настоящее время разработаны следующие основные положения о применении заместительной гормонотерапии:

— использование лишь аналогов натуральных гормонов;

— назначение низких доз эстрогенов, соответствующих уровню эндогенного эстрадиола в ранней фазе пролиферации у молодых женщин;

— сочетание эстрогенов с прогестагенами, что позволяет исключить гиперпластические процессы в эндометрии;

— при удаленной матке может быть назначена монотерапия эстрогенами;

— продолжительность гормонопрофилактики и гормонотерапии составляет минимум 5-7 лет для профилактики остеопороза и инфаркта миокарда.

Препараты для заместительной гормонотерапии используются в различных формах: перорально и парентерально. Пероральные формы выпуска: таблетки, драже. Парентеральные формы: ампулы, спреи, вагинальные, накожные, внутриматочные.

В настоящее время существует два основных режима назначения ЗГТ. Монотерапия эстрагенами (Прогинова, Эстрофем, Климара, Дивигель) рекомендуется женщинам с удаленной маткой — прерывистыми или непрерывными курсами. При урогенитальных расстройствах идеальным является препарат Овестин (свечи, крем). Женщинам в перименопаузе с интактной маткой применяются циклические двух- и трехфазные препараты (Климен, Климонорм, Фемостон, Дивина, Трисеквенс), содержащие эстрогенный и гестагенный компоненты. При данном (циклическом) режиме ЗГГ около 80% женщин имеют регулярные менструальные кровотечения. Женщинам в постменопаузе предпочтительнее назначать комбинированные препараты в непрерывном режиме во избежание циклических менструаций (Клиогест, Ливиал).

Перед назначением ЗГТ необходимо провести обследование. Обязательным является: 1) изучение гинекологического и соматического анамнеза; 2) ультразвуковое исследование с помощью эндовагинального датчика; 3) маммография.

Для выявления женщин, относящихся к группе риска по развитию поздних осложнений, желательно дополнительно изучить следующие параметры: биохимию крови, включая липидограмму, измерение артериального давления, гемостазиограмму, гормоны крови, денситометрию.

Заместительная гормональная терапия противопоказана при раке молочной железы и половых органов; при кровотечениях неясного генеза; при тромбоэмболии в предшествующие шесть месяцев, гематопорфирии; печеночной и почечной недостаточности.

Показаниями для назначения заместительной гормональной терапии являются: 1) климактерический синдром; 2) синдром постовариоэктомии; 3) урогенитальные расстройства; 4) остеопороз; 5) заболевания сердца и сосудов; 6) болезнь Альцгеймера.

Читать еще:  Купание грудничка в большой ванне

Заместительная гормонотерапия, назначаемая в циклическом режиме, обеспечивает регуляцию ритма менструаций в 80-90% случаев и обеспечивает терапевтический эффект по отношению к типичным проявлениям климактерического синдрома в 85-90%. Для женщин с риском развития сердечно-сосудистых заболеваний предпочтительнее назначение препаратов, в состав которых входят прогестагены — производные прогестерона (Климен, Фемостон, Дивина). Если речь идет о пациентках с риском развития остеопороза и гиперпластическими процессами в анамнезе, то предпочтение отдается препаратам, имеющим в своем составе прогестагены норстероидного ряда (Климонорм, Трисеквенс).

Для женщин, страдающих климактерическими расстройствами, при наличии противопоказаний или в случае отказа пациентки от ЗГТ рекомендуется общеукрепляющее лечение, лечебная физкультура, сбалансированная диета, а также гомеопатические средства (Климакто-план) или фитотерапия (Климадинон).

Преимущества ЗГТ при лечении и профилактике климактерических расстройств очевидны. Использование ЗГТ повышает качество жизни женщин старших возрастных групп, снижает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний на 30-50% и риск переломов от остеопороза на 50-70%.

Однако не все спорные вопросы по заместительной гормональной терапии изучены. Это объясняется не только недостаточным пониманием изменений, возникающих в период климактерия, но и является также результатом слабых представлений о биологических эффектах гормональных препаратов, особенно при длительном приеме. Но эти вопросы следует отнести к фундаментальной науке, клиницистам, а также специалистам фармацевтической промышленности.

От того, как скоро будут решены эти вопросы, зависит здоровье, качество жизни и безопасность женщин, принимающих заместительную гормональную терапию.

Нормальная и патологическая инволюция матки

В переводе с латыни Involutio обозначает свертывание, регрессивные изменения. Они происходят в женском организме в двух периодах – послеродовом и климактерическом. Инволюция – это не заболевание и не патология. Этим понятием обозначают физиологический процесс обратного развития в клеточных элементах, тканях и органах.

Послеродовая инволюция

В женском организме обратные изменения считаются нормальными и естественными, предопределенными природой. Все фазы этого процесса проходят по своему графику.

С рождением ребенка половая система женщины снова перестраивается. Не продуцируются гормоны беременности, до своего дородового состояния постепенно начинают восстанавливаться репродуктивные пути. Считается, что этот период в норме проходит за три месяца.

Матке необходимо примерно около двух месяцев для того, чтобы она полностью восстановилась в своих прежних размерах.

В первые дни после родов стенки органа утолщены, от периферических сокращений она уменьшилась в размерах, но еще имеет шарообразную, сплющенную форму, и ее можно определить пальпаторно, выше лобкового симфиза примерно на 12–14 см. Ведь ее вес еще около 1 кг с примерным объемом 500 мл. Небеременная матка весит всего 70 г и вмещает 5 мл. Возвращению ее к дородовым размерам способствует лизис (растворение) протеинов, причем количество мышечных клеток остается прежним, и они просто уменьшаются в размерах. Кровеносные стенки и лимфатические сосуды сжимаются, а некоторые из них полностью облитерируют (закрываются). Дополнительные нервные, мышечные и соединительно-тканные клетки проходят белковое и жировое перерождение, распадаются. Как влияет инволюция матки на вес органа:

  • Конец первой недели: минус 550–600 гг.
  • Вторая неделя: минус 300 г.
  • Третья неделя: минус 150–200 гг.

К седьмым-десятым суткам мелкие повреждения на шейке, влагалище, промежности эпителизируются. К концу второй недели орган уже располагается только в малом тазу, и к шестой она возвращается к своим обычным размерам, приобретая цилиндрическую форму. Перешеек шейки уже закрыт.

Послеродовые выделения говорят о том, что заживление внутренних стенок матки проходит нормально. Лохии (раневой секрет) состоят из оставшихся частичек плодных оболочек, кровяных сгустков имеют нейтральную или слабощелочную реакцию со специфическим преловатым запахом. Если в первые 2–3 суток они обильно кровянистые, то со временем приобретают кровянисто-серозный характер из-за большого количества в их составе лейкоцитов. К концу первой недели они становятся более серозными и прозрачно-водянистыми, а к шестой полностью прекращаются. Инволюция матки завершается. С восьмой недели женщине уже разрешено вести половую жизнь.

Субинволюция

Под действием ряда неблагоприятных факторов обратные изменения не происходят или задерживаются. Противоположный процесс, при котором матка не способна сокращаться до естественных размеров, – субинволюцию, диагностируют к концу первой недели после родоразрешения. Различают два вида этой патологии:

  1. Субинволюция инфекционного характера. Причина – воспалительные процессы на фоне хронических болезней (пиелонефрит, анемия) или в результате инфекции, развившейся из-за оставшихся в полости матки частичек плаценты или плодной оболочки.
  2. Истинная субинволюция происходит от чрезмерного механического перерастяжения стенок органа.

Она может быть вызвана целым рядом неблагоприятных факторов:

  • Тяжелым течением беременности.
  • Многоплодием.
  • Многоводием.
  • Крупным плодом.
  • Аномалиями родовой деятельности.
  • Кесаревым сечением.
  • Угнетенной иммунной системой.

Замедлить обратный процесс преобразования могут бактериальные или вирусные инфекции, механические повреждения внутренних половых органов. На скорость инволюции матки после родов также могут повлиять возраст (старше 30 лет), общее состояние организма, сопутствующие хронические заболевания. Основные тревожные признаки субинволюции:

  • Обильные бурые выделения с примесью крови, появление неприятного запаха
  • Повышение температуры.
  • Учащенное сердцебиение, слабость.
  • Нет схваткообразной болезненности внизу живота во время кормления.

Если женщина выписана из родильного дома, с такими симптомами она должна как можно скорее обратиться к врачу.

После осмотра и ультразвукового исследования специалист определяет вид патологии и назначает терапию:

  1. Когда причиной стал воспалительный процесс, показаны антибиотики и препараты, улучшающие маточное кровообращение. Если необходимо, проводится вакуумная аспирация сгустков крови из полости органа.
  2. При истинной субинволюции назначаются специальные препараты, которые стимулируют мышечный тонус матки.
Читать еще:  Индометацин при тонусе матки

Обычно курс лечения длится от 10 до 14 дней. Если женщина вовремя обратилась за медицинской помощью, прогноз на выздоровление благоприятный.

В большинстве случаев субинволюцию женщина провоцирует сама. Чтобы ее избежать после родов и кесаревого сечения, нужно как можно больше ходить, переворачиваться на живот и уделять внимание грудному вскармливанию. С хорошей и налаженной лактацией шанс наступить субинволюции ничтожно мал.

Климактерическая инволюция

На фоне возрастного дефицита гормонов матка, как самый уязвимый и чувствительный орган, видоизменяется первой. В периоде пременопаузы сначала она увеличивается в размере, но теряет свою плотность. Миометрий начинает перерождаться, замещаясь соединительной тканью. Так постепенно матка утрачивает сократительную способность. Атрофические процессы в миометрии уменьшают орган в объеме примерно вполовину. Шейка матки становится короткой, просвет шеечного канала затягивается или полностью зарастает.

С угасанием миометрия снижается функция слизистых желез и количество влагалищной слизи начинает уменьшаться. Скачок таких изменений наблюдается у женщин в первые два года постменопаузы. К этому времени инволюция матки приостанавливается, и через 12–15 лет после менопаузы орган уменьшается до размеров миндалины. Женская половая сфера атрофируется и полностью угасает.

Инволютивные изменения матки и яичников что это такое

Послеродовый (пуэрперальный) период — это 6-недельный промежуток времени после родов, во время которого репродуктивные пути женщины возвращаются в свое нормальное, дородовое состояние. Многие физиологические параметры, изменяющиеся при беременности, возвращаются к исходному уровню за 1—2 недели, другие — за гораздо больший срок. Первичное послеродовое обследование, традиционно проводимое в конце этого 6-недельного отрезка времени, сейчас часто проводится раньше.
Это связано с тем, что многие пациентки возвращаются к своей полной дородовой активности раньше, чем через 6 недель.

Послеродовая матка имеет массу около 1000 г и объем около 5000 мл, в сравнении с массой небеременной матки 70 г и объемом 5 мл. Сразу после родов дно матки определяется пальпаторно на середине расстояния между лоном и пупком. Мгновенное уменьшение размеров матки — это результат изгнания плода, плаценты и амниотической жидкости, а также прекращения гормональной стимуляции.

Дальнейшая инволюция матки происходит за счет лизиса внутриклеточного протеина миометрия, что приводит к уменьшению размера, но не количества мышечных клеток. В результате этих изменений через две недели матка возвращается в полость малого таза, а своего нормального размера достигает к шестой неделе после родов. Остановка кровотечения из матки сразу после родов происходит за счет сокращения гладкой мускулатуры стенок артерий и сжатия сосудов самой мускулатурой матки.

По мере сокращения волокон миометрия сгустки крови изгоняются из полости матки и происходит организация тромбов крупных сосудов плацентарного ложа. В течение первых трех дней послеродового периода остающаяся децитуальная оболочка разделяется на поверхностный слой, который некротизируется и отторгается, и базальный слой (прилегает к миометрию и содержит базальные части эндометриальных желез), который служит источником нового эндометрия.

Таким образом, маточные выделения (лохии) состоят из крови, поверхностного слоя децидуальной оболочки, обрывков и некротических остатков плодных оболочек. В течение первых 2—3 дней лохии имеют красный цвет (lochia rubra). Когда гемостаз установлен окончательно, содержание крови в лохиях уменьшается и относительно увеличивается серозная секреция. В результате лохии изменяют свой цвет на коричневатый, а к концу первой послеродовой недели становятся серозными (lochia serosa). В это время лохии содержат в основном остатки децидуального материала и бактерии, придающие им желтый цвет.

В первые сутки после родов отмечаются обильные выделения из влагалища, но в последующие 2—3 дня их объем быстро уменьшается. Выделения могут продолжаться несколько недель. У женщин, кормящих грудью, лохии прекращаются быстрее, возможно, за счет более быстрой инволюции матки, вызванной сокращениями миометрия, связанными с раздражением сосков. У некоторых женщин отмечаются более обильные лохии через 1—2 недели после родов из-за отторжения струпа, образовавшегося в месте прикрепления плаценты. К концу третьей недели после родов у большинства пациенток эндометрий восстанавливается полностью.

Сразу после родов шейка матки начинает перестраиваться и к концу первой недели цервикальный канал пропускает только один палец (т. е. имеет около 1 см в диаметре). Округлый наружный цервикальный зев у нерожавшей женщины обычно приобретает щелевидную форму, напоминающую «рыбий рот», что является результатом травматизации шейки во время родов. Ткани вульвы и влагалища возвращаются к норме в течение первых нескольких дней, хотя слизистая влагалища будет отражать гипоэстрогенное состояние во время кормления грудью, поскольку функция яичников подавляется при лактации.

Девственная плева будет теперь представлена несколькими отростками ткани, myltiform caruncles.

Если женщина не кормит грудью, первая овуляция наступает не раннее, чем через 4—5 недель после родов. В среднем, овуляция у некормящих женщин наступает через 10 недель после родов, у 50% — к 90-му дню после родов. Менструация может предшествовать овуляции, в этом случае первый менструальный цикл оказывается ановуляторным. У кормящих грудью время наступления первой овуляции зависит от того, как долго женщина кормит. При лактации овуляция подавляется повышенным уровнем пролактина.

У кормящих матерей уровень пролактина остается повышенным в течение 6 недель, тогда как у некормящих уровень пролактина возвращается к исходному к 3-й неделе после родов. Концентрация эстрогенов у всех пациенток снижается сразу после родов, но начинает повышаться приблизительно через две недели после родов при отсутствии грудного вскармливания.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector