Консервативное лечение приращения плаценты

Консервативное лечение приращения плаценты

Д.Р. ГАЯЗОВ 1, 3 , А. Ю. ТЕРЕГУЛОВ 1, 3, Л.Е.ТЕРЕГУЛОВА2, 3 , А.Ф. ЮСУПОВА 1, 3

1 Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, 420012, г/ Казань, ул. Бутлерова, д. 49

2 Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36

3 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138

Гаязов Динар Рамилевич — аспирант кафедры онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии, тел. +7-953-490-33-24, e-mail: [email protected]

Терегулова Лилиана Ефимовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры УЗ диагностики, заведующая отделением УЗ диагностики, тел. +7-917-269-58-41, e-mail: [email protected]

Терегулов Андрей Юрьевич — кандидат медицинских наук, заведующий кабинетом ангиографии, ассистент кафедры онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии, тел. +7-917-269-58-40, e-mail: [email protected]

Юсупова Алсу Фаридовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии, тел. (843) 269-00-53, e-mail: [email protected]

В статье представлен обзор литературы о современных методах диагностики и родоразрешения пациентов с приращением плаценты. Рассмотрены ключевые критерии визуализации данной патологии, результаты их чувствительности и специфичности при ультразвуковом исследовании и магнитно-резонансной томографии. Описаны методики органосохраняющих и снижающих кровопотерю операций. Приведены данные об эффективности манипуляций и возможных осложнениях.

Ключевые слова: приращение плаценты, placenta accretta, placenta percretta, эмболизация маточных артерий, баллонная окклюзия, ангиография маточных артерий.

D.R. GAYAZOV1,3, A.Y. TEREGULOV1,3, L.E. TEREGULOVA2,3, A.F. YUSUPOVA1,3

1 Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012

2 Kazan State Medical Academy – Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012

3 Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Russian Federation, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064

Radiodiagnosis and organ-preserving operations of placental invasion

Gayazov D.R. – Postgraduate student of of the Department of Oncology, Radiation Diagnosis and Radiotherapy, tel. +7-953-490-33-24, e-mail: [email protected]

Teregulova L.E. — Cand. Med. Sc., Associate Professor, Head of US Diagnosis Department, Head of the US Diagnosis Division, tel. +7-917-269-58-41, e-mail: [email protected]

Teregulov A.Yu. — Cand. Med. Sc., Head of Angiography Department, Assistant of the Department of Oncology, Radiation Diagnosis and Radiotherapy, tel. +7-917-269-58-40, e-mail: [email protected]

Yusupova A.F. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Oncology, Radiation Diagnosis and Radiotherapy, tel. (843) 269-00-53, e-mail: [email protected]

The article presents a review of literature about modern methods of diagnosis and delivery of patients with fused placenta. The key criteria for visualization of this pathology, the results of their sensitivity and specificity for ultrasound and magnetic resonance imaging are considered. Methods of organ-preserving and blood loss-reducing operations are described. Data on the effectiveness of manipulation and possible complications are given.

Key words: fused placenta, placenta accreta, placenta percreta, uterine artery embolization, balloon occlusion, angiography of uterine arteries.

Вращение плаценты — это патология плацентации, при которой наблюдается истончение или полное отсутствие децидуальной оболочки из-за слабого развития фибриноидного слоя (nitabuch layer), в результате чего возникает чрезмерная инвазия ворсин хориона в миометрий. Родоразрешение при данной патологии связано с огромными рисками развития кровотечения, приводящими к жизнеугрожающим состояниям (ДВС, респираторный дистресс синдром, синдром Шехана) [1].

В литературе описаны 3 типа инвазии плаценты в зависимости от глубины приращения:

placenta accreta — плотное прикрепление плаценты с недефференциируемой границей между ворсинами хориона и децидуальной оболочкой;

placenta increta — инвазия ворсин хориона в миометрий;

placenta percreta — прорастание ворсин хориона вплоть до серозной оболочки и в соседние органы.

При наименьшей степени инвазии, когда плацента может быть отделена от матки без дополнительных хирургических манипуляций с минимальной кровопотерей, нередко авторы приравнивают placenta accretta к плотному прикреплению плаценты (placenta adherence). Поэтому ранняя и точная лучевая диагностика, позволяя оценить глубину инвазии, особенности кровотока, имеет ведущую роль в выборе дальнейшей тактики лечения и определения объема оперативного вмешательств [2].

Частота вращения плаценты, по данным последних 10 лет, существенно выше, чем в конце ХХ века и имеет тенденцию к росту. По наблюдениям M. Makhseed и соавт., частота патологической инвазии составляет 0,05 % от общего количества родов [3]. По данным M. Mehasseb, J. Kanje, в 2006 г. частота патологии была 1:2500 (0,04 %) [4]. F.G. Cunningham и соавт. опубликовали данные о частоте приращения плаценты: 1:2500 (1980 г.) и 1:535 (2002 г) [5]. По результатам исследования G. Kayem и соавт., частота врастания плаценты в 540 000 родоразрешениях составила 1:4700.

Причиной подобного увеличения частоты вращения за последние полвека справедливо можно считать рост числа родоразрешений путем кесарева сечения в нижнем сегменте. В США данный показатель составил 5,8 % в 1980 г. и 32,2 % за 2008 г. [6]. В РФ в 1970 г. — 10,2 % и 22,9 % за 2011 г. Кроме того, с увеличением количества кесаревых сечений в нижнем сегменте происходит прямо пропорциональный рост частоты предлежания плаценты, что в свою очередь является фактором риска вращения плаценты. S.L. Clark и соавт. отметили, что при совместном наличии одного рубца и предлежании риск вращения составляет 24 %, при наличии трех и более рубцов достигает 67 % [7]. M. Mehasseb и J. Kanje (2006) привели данные, иллюстрирующие взаимосвязь роста частоты предлежания плаценты от количества кесаревых сечений: 1 КС — 0,65 %; 2 КС — 1,5 %, 3 КС — 2,2 %, 4 КС — 10 % [4].

Диагностика приращения плаценты

Своевременная и точная диагностика приращения плаценты играет ведущую роль в разработке тактики ведения и родоразрешения пациентов. На сегодняшний день УЗИ — золотой стандарт в диагностике приращения плаценты, кроме того активно совершенствуются и используются такие методы, как МРТ, трехмерная допплерография, ангиография.

По данным сравнительного анализа УЗ методик в диагностике приращения плаценты, проведенного J. Shih и соавт. (2009), трехмерная допплерография продемонстрировала чувствительность 97 %, специфичность 92 %, положительную прогностическую ценность 76 % [8].

По данным большинства исследователей, УЗ критериями приращения плаценты считаются: отсутствие гипоэхогенной границы между плацентой и миометрием; расширение участков межворсинчатого пространства в супрабазальной области; истонченный (меньше 1 мм) миометрий в зоне плацентарной площадки; отсутствие четкой дифференциации между материнской поверхностью и стенкой мочевого пузыря; негомогенный контур материнской поверхности плаценты. Общепризнанным достоверным признаком приращения является обнаружение сосудистых лакун в области плацентарной площадки при этом исследователи отмечают прямопропорциональную зависимость риска приращения от количества лакун. При ЦД лакуны характеризуются усиленным, турбулентным кровотоком [9].

В последние десятилетия проявляется интерес к МРТ в диагностике приращения плаценты. Как правило, МРТ проводится, когда результаты УЗИ являются сомнительными и неоднозначными. Большое количество критериев описаны в литературе, Lax et. al. провели исследование, в котором обследовали пациентов с возможными признаками приращения и без, затем выделили 3 основных критерия, которые с большей вероятностью указывают на патологическую инвазию:

Читать еще:  Как быстрее родить на 39 неделе беременности форум

– выпячивание и деформация стенки матки;

– темные внутриплацентарные тяжи на Т2 взвешенных изображениях;

– гетерогенность и неоднородность плаценты [10].

В дальнейшем Teo и соавт. доказали диагностическую ценность данных критериев. По данным крупномасштабного исследования, проведенного X. Meng и соавт., чувствительность и специфичность МРТ близки к значениям УЗИ. Поэтому МРТ должна быть следующим этапом в диагностике при сомнительных данных УЗИ, либо использоваться для визуализации областей матки, недоступных для УЗ исследования у пациентов с высоким риском приращения [11].

Одним из методов лечения и профилактики акушерских кровотечений является эмболизация маточных артерий (ЭМА), перед выполнением которой проводится ангиография подвздошных и маточных артерий с целью определения особенностей кровоснабжения. На ангиографической картине, по опыту исследователей, визуализируются гиперваскуолязированная матка в зоне и плацента в зоне приращения с ранним накоплением контрастного вещества в лакунах в последующем быстрым контрастированием венозной фазы на 4–5-й секунде. Участок приращения имеет ангиографически схожую картину с артериовенозной мальформацией. Хотя в литературе не описаны четкие ангиографические критерии приращения плаценты, ангиография позволяет оценить степень васкуляризации и количества лакун, наличие коллатерального кровотока из систем внутренней подвздошной и яичниковой артерий, что является крайне важной информацией для выбора дальнейшей тактики родоразрешения [12].

Ведение и родоразрешение пациентов с приращением плаценты всегда определялось возможностями диагностики. В прошлом патология плацентации диагностировалась лишь в 3-м периоде родов или при родоразрешении путем кесарева сечения, что зачастую сопровождалось быстро развивающимся кровопотерей. S.L. Clark соавт. отмечают, что при истинном приращении плаценты кровопотеря составляет до 7000 мл, тогда как при рутинном КС — до 1500 мл и 500 мл — при физиологических родах. Анализируя данные статистики, на сегодняшний день приращение плаценты является лидирующей причиной акушерских гистерэктомий в мире. Как в мировой практике, так и в РФ массивная кровопотеря (более 1500 мл) без эффекта от введения препаратов крови, факторов свертывания, утеротоников, лигирования маточных артерий является показанием к гистерэктомии [13].

Опубликованы методы альтернативного ведения пациентов с приращением после безуспешных попыток отделения плаценты. В своей публикации R. Mc Keogh и E.D. Errico впервые описали тактику, при которой у 9 из 13 пациенток оставлен участок либо целая плацента для дальнейшего наблюдения и консервативной терапии, но вследствие развития кровотечения в раннем послеродовом периоде 5 пациентам проведена гистерэктомия. Имеются сообщения об успешной комплексной терапии с помощью введения метотрексата и последующей эмболизации маточных артерий [14].

Органосохраняющие операции при приращении плаценты

Происходит активное усовершенствование органосохраняющих методик оперативного лечения, направленные на снижение кровопотери и возможность проведения органосохраняющей операции с сохранением репродуктивной функции (лигирование, эмболизация маточных артерий, баллонная окклюзия подвздошных артерий). Активно используются аппараты Cell-saver.

ЭМА является одним из наиболее эффективных методов остановки и предупреждения акушерских кровотечений. Поэтому пациенты с подозрением на приращение плаценты должны госпитализироваться в родовспомогательные учреждения 3-го уровня, где есть условия для точной диагностики и оказания высокотехнологичной помощи [15]. A. Eller и соавторы установили, что ЭМА при приращении и предлежании плаценты эффективно в 80 % случаев, и % неудачных исходов зависит от несоответствия диаметра эмболизационного агента и развитой сети коллатералей, чего можно избежать при проведении последовательных диагностических мероприятий. К возможным осложнениям относятся осложнения, возникающие при пункции артерий и при выполнении процедуры опытными хирургами частота их крайне мала [16].

Баллонная окклюзия подвздошных артерий, по мнению ряда авторов, обладает преимуществами над ЭМА, такими как управление степенью окклюзии, стабильность в контролировании гемостаза вплоть до 24 часов. Анализ данных 46 исследований, в которых демонстрировались показатели эффективности различных методик у пациентов с приращением плаценты выглядит следующим образом: ЭМА — 90.7 % (95 % CI, 85.7 % –94.0 %), баллонная окклюзия — 84.0 % (95% CI, 77.5 %–88.8 %), перевязка подвздошных артерий — 84.6 % (81.2%–87.5 %) [17].

Несмотря на близкую эффективность к ЭМА, при выполнении баллонной окклюзии отмечаются случаи диссекции и тромбоза ВПА, транзиторной ишемии нижних конечностей. Кроме того, учитывая склонность рожениц к гиперкоагуляции, важным является определение степени агрегации тромбоцитов, так как повышенный уровень — это противопоказание к проведению баллонной окклюзии, вследствие высокого риска тромбоза нижних конечностей. Основной причиной неудовлетворительного гемостаза при данном методе является наличие коллатерального кровотока от aa. profundae femoris. Shrivastava et al. опубликовали результаты наблюдений 69 пациентов с диагнозом «приращение плаценты», которые подверглись КС с последующей экстирпацией матки. Сравнивались группа, в которой произведена гистерэктомия с предварительной баллонной окклюзией (19 пациентов), и группа без окклюзии (50 пациентов). По результатам не выявлено достоверных различий в объеме кровопотери. Кроме того, у 3 из 19 пациентов (15,8 %) в группе с применением баллонной окклюзии наблюдались осложнения: 1 — тромбоз ВНА, 2 — диссекция ВПА с 80–90 % стенозом, 3 — тромбоз поверхностной бедренной артерии [18].

Принимая во внимание данные исследования, следует отметить, что ЭМА является методом выбора при родоразрешении пациентов с приращением плаценты ввиду высокой эффективности и меньшим по сравнению с другими органосохраняющими методиками риском осложнений.

Развитие комплексной диагностики приращения плаценты, более точная визуализация, определение степени и масштабов инвазии, оценка сосудистых особенностей позволяют совершенствовать новые малоинвазивные, органосохраняющие операции, но необходимым является разработка точных диагностических критериев, которые позволят оценить возможность проведения органосохраняющей операции.

Приращение плаценты

Плацента – эмбриональный орган, формирующийся в матке и обеспечивающий снабжение плода кислородом и пищей. В норме плацента крепится к верхней части матки, где остается до рождения малыша. Во время последнего периода родов она отделяется от стенки матки и выталкивается при схватках во влагалище. Однако в некоторых случаях плацента врастает слишком глубоко в мышечный слой, что может спровоцировать серьезные проблемы. Почему возникает это нарушение? Чем могут помочь врачи?

Повышенная прочность связи между плацентой и стенкой матки наблюдается, когда последняя изменена послеоперационным рубцом (например, после кесарева сечения, интенсивного выскабливания слизистой во время аборта, удаления миомы и т. д.), воспалительным процессом (в частности, метроэндометрит), аномалиями развития (размещение плацентарной ткани на перегородке двурогой матки), нарушением ферментативного равновесия между слизистой оболочкой матки и ворсинками хориона, новообразованием (подслизистый узел фибромиомы). Также патология может развиться при заболеваниях роженицы, вызывающих дегенеративные процессы в плаценте: тяжелые формы токсикозов, значительное перенашивание беременности, хронические нефриты (болезни почек), инфекции при продолжительном их течении и др.

Эти изменения охватывают и саму плаценту. Она может иметь добавочные дольки, быть истонченной (кожистая плацента) или, наоборот, утолщенной и увеличенной в размерах.

Существуют и другие причины предрасположенности к данным аномалиям:

  • возраст 35 лет и старше;
  • патология расположения плаценты (низкое расположение или предлежание плаценты);
  • курение табачных изделий;
  • множественные роды в анамнезе.

Симптомы и диагностика

К сожалению, распознать плотное прикрепление и приращение можно только во время родов, при ручном отделении плаценты. При частичном приращении, когда орган прикреплен только на определенном участке, возникает довольно обильное кровотечение. При полном приращении, когда плацента прикреплена к своему ложу всей площадью, спонтанной кровопотери не бывает.

Женщинам, входящим в группу риска показана диагностика маточно-плацентарной границы методом УЗИ (абдоминального или влагалищного). Ее следует проходить периодически начиная с 20-24 недели беременности. В том случае, если результаты исследования неоднозначны, нужно выполнить МРТ или допплеровский анализ кровотока.

Читать еще:  Когда можно давать хлеб детям

Возможные последствия патологии

Плацентарные проблемы приводят к осложнениям здоровья у развивающегося плода и матери. Такие осложнения включают:

  • преждевременные роды или выкидыш;
  • отставание малыша в развитии и росте, врожденные дефекты;
  • опасные для жизни роженицы кровопотери.

Акушер после родоразрешения обязательно должен проверить состояние «последа». Если возникнут какие-либо сомнения, то плацентарную ткань отправят на исследование в лабораторию. Особенно это необходимо, если ребенок при рождении имеет недостаточную массу тела или рост.

При полном приращении плаценты проводят ампутацию матки (гистерэктомия). Особенно это актуально когда признаки ее отделения отсутствуют через 30 минут после рождения плода, а также если объем кровопотери достигает 250 мл. Этот процедура проводится под общим наркозом. После данной операции женщина больше не сможет иметь детей.

При частичном приращении плаценты применяют ручное ее отделение с дальнейшим обследованием полости матки. Если, несмотря на продолжительное течение послеродового периода отслойка «последа» так и не происходит, назначается инъекция Питуитрина. При отсутствии эффекта может быть проведено наполнение сосудов плаценты стерильным физиологическим раствором. В результате она выпячивается в полость матки и самостоятельно отделяется от своего ложа. Этот метод применим лишь в том случае, если отсутствует кровотечение и требуется ускорить послеродовой период, затянувшийся свыше 2 часов.

После ручного обследования стенок матки и уверенности полного ее опорожнения, назначают внутривенное введение Окситоцина, а на низ живота кладут пузырь со льдом. Далее контролируют состояние матки путем пальпации через переднюю брюшную стенку. Во всех случаях оперативного вмешательства назначают антибиотики (с целью предотвращения послеродовой инфекции). При патологическом кровотечении (500 мл и более) целесообразно возмещение кровопотери.

Приращение плаценты – опасное состояние, как для матери, так и для ребенка. Зачастую при такой патологии назначают операцию кесарева сечения. Также возможны и естественные роды. Все зависит от формы заболевания и жизненных показателей беременной и плода. В любом случае, при тщательном врачебном наблюдении и качественной медицинской помощи ситуация не безнадежна.

Патологии плаценты — что может быть?

Итак, вчера мы поговорили о такой аномалии, как низко расположенная плацента. Мы с вами выяснили, чем это может быть опасно и как с этим быть. Сегодня продолжим разговор об аномалиях плаценты и вкратце разберем основные проблемы, которые также могут быть связаны с расположением или строением плаценты, и каким образом это может влиять на процесс родов и на развитие малыша.

Что такое предлежание плаценты?

Предлежанием плаценты называют такое состояние, когда край плаценты доходит до области внутреннего зева полости матки или полностью, либо частично его перекрывает. Состояние предлежания плаценты как правило встречается у женщин, повторно рожающих малышей, особенно если ранее женщина переносила несколько абортов, были внутриматочные вмешательства, послеродовые заболевания, полипы, операции и т.д. Кроме того, развитию предлежания плаценты способствуют различные опухолевые заболевания матки, аномалии развития матки и ее шейки, возникновение низкой плацентации самого плодного яйца.

Обычно данную аномалию изначально обнаруживают на ультразвуковом исследовании, но предлежание плаценты в раннем сроке может вполне себе разрешиться по мере роста плода и развития плаценты из-за способности ее к «движению». Но, стоит помнить, что такое аномальное расположение плаценты может грозить кровотечениями или развитием преждевременных родов. И поэтому, предлежание плаценты является одним из серьезных акушерских диагнозов. Исходя из этого, таких женщин врачи тщательно наблюдают и ведут до самых родов, решая вопрос о том, каким способом будет проводиться родоразрешение.

Приращение и плотное прикрепление плаценты

Плацента образуется во время внутриутробного развития из особых ворсинок хориона, зародышевых оболочек. Эти самые ворсины хориона по мере формирования плаценты начинают внедряться в область эндометрия (слизистой оболочки матки) и формируют в зоне прорастания плацентарную площадку. Эндометрий, это именно та оболочка матки, которая является самой мобильной – она отторгается во время менструаций и выходит с кровью, и это происходит без какого либо вреда для здоровья женщины. И тем более это происходит без вреда для самой матки и ее строения. Но, иногда при развитии плаценты во время беременности, когда ворсины хориона по каким-либо причинам начинают прорастать в мышечный слой матки, могут прорастать и всю толщу маточной стенки. Также приращению плаценты может поспособствовать ее низкое расположение, очень близко к внутреннему маточному зеву, так как в области нижних сегментов матки ворсинам хориона гораздо легче прорастать в мышечный слой, чем в области верхних слоев матки. Такое состояние опасно, так как после родов плацента не сможет отделиться от матки, и это в результате приведет к потере органа.

Бывают и более «легкие» случаи аномального крепления плаценты – это состояние плотного прикрепления плаценты. По своей сути эти два патологических процесса отличаются тем, что при плотном прикреплении плаценты глубина поражения стенки матки меньше, чем при приращении. При развитии плаценты ворсинки хориона прорастают не на столь серьезную глубину, как при полном приращении. Факторами риска такой патологии, как плотное прикрепление плаценты, является низкое расположение плаценты, предлежание плаценты и аномалии в строении и развитии матки. Одной из самых больших проблем при данной аномалии плаценты является тот факт, что распознать что это приращение плаценты или это плотное прикрепление плаценты, можно только во время родов.

В чем же основная опасность таких патологий, думаю вы и так уже поняли. При плотном прикреплении плаценты или при состоянии ее приращения в периоде после родов, плацента никак не может самостоятельно отделиться от стенок матки. В результате плотного ее прикрепления будет развиваться кровотечение за счет отслойки отдельных кусков плаценты и задержки остальных кусков в полости матки. При приращении плаценты не будет даже кровотечения, так как плацента просто не может выйти из полости матки при ее сокращении в третьем периоде родов. Тогда обычно врачи прибегают к неотложной помощи женщине. При случаях плотного прикрепления плаценты к полости матки прибегают к процедуре ручного отделения последа под общим наркозом. Врач, который принимал роды у женщины, вводит в полость матки женщины руку в стерильной перчатке, и аккуратно производит ручное отделение плаценты от стенки матки, четко контролируя ее полное отделение. Если плацента приращена настолько плотно, что отделить ее не представляется возможным, тогда показана немедленная операция по удалению матки.

Преждевременная отслойка плаценты

Как мы уже не раз упоминали, отслойка плаценты может возникать в первом-втором периоде родов, если плацента расположена низко и нарушает нормальное течение родов. Но кроме того, отслойка плаценты может возникать и во время беременности, если возникает полное или частичное предлежание плаценты (перекрывается полностью или частично внутренний зев шейки матки). Иногда могут возникать и случаи преждевременной отслойки вполне нормально расположенной плаценты в результате воздействия различных патогенных факторов и травм. Это очень серьезная патология беременности, возникающая в сроки от второго до третьего триместра, и зачастую заканчивающаяся экстренным родоразрешением с целью спасения как самого малыша, так и его матери.

Читать еще:  Как выглядит зародыш в 4 недели при выкидыше

Проявления самой отслойки плаценты могут быть разнообразными – они зависят от площади отслоившегося участка, от скорости и объема кровотечения, от реакции женского организма на потерю крови. Но обычно отслойка плаценты происходит совсем не болезненно, а небольшие отслойки могут вообще никак себя не проявлять, а обнаружить их можно по данным ультразвукового обследования плаценты или после родов, уже при осмотре рожденного последа. При незначительной отслойке плаценты и при слабо выраженных ее симптомах, если плодный пузырь целый, в родах проводят вскрытие плодного пузыря.

Это замедляет или полностью прекращает отслойку плаценты. При выраженной отслойке плаценты и достаточно яркой клинической картине с признаками сильного кровотечения проводят операцию экстренного кесарева сечения. Иногда в таких случаях может быть показано даже удаление матки, если при отслойке она пропиталась кровью, не сокращается должным образом и не реагирует на внешние импульсы. Если при частичной отслойке плаценты проводятся роды через естественные родовые пути, показано обязательное ручное обследование полости матки после рождения плаценты, с целью установления — не остались ли частицы плаценты внутри.

Раннее или позднее созревание плаценты

В процессе своего развития плацента проходит ряд определенных стадий, характеризующих ее нормальное функционирование. К этим стадиям относят стадию формирования, стадию роста, зрелости, стадию старения плаценты. Для каждой из стадий имеется определенная степень зрелости плаценты – от нулевой до третьей. Бывают такие ситуации, когда происходит созревание плаценты преждевременно – это состояние, когда плацента достигает первую или вторую стадии зрелости ранее положенного срока беременности. В принципе, само по себе такое состояние не представляет опасности, но если такое явление обнаружено, необходимо внимательно отслеживать состояние беременной. При таком состоянии дел возможно преждевременное старение плаценты, что может влиять на развитие малыша.

О раннем старении (преждевременное старение плаценты) будет идти речь тогда, когда плацента достигает в своем развитии третьей степени зрелости ранее 37 недель. Если формируется преждевременное старение плаценты, может формироваться состояние фето-плацентарной недостаточности, что требует проведения постоянного мониторинга по КТГ. Но, сразу оговоримся, что если в вашу беременность у вас обнаружили старение плаценты, сильно переживать по этому поводу не стоит, так как ее компенсаторные возможности достаточно велики. И зачастую, даже при наличии преждевременного старения плаценты это явление никак не влияет на состояние плода, роды происходят в срок и без патологии.

Толщина плаценты

В зависимости от того, какие из патологий беременности привели к формированию недостаточности плаценты при ее слишком раннем созревании, может возникать как утолщение плаценты, так и ее истончение. Например, слишком тонкая плацента менее 20 мм в толщину к сроку третьего триместра может быть одним из проявлений поздних токсикозов беременности, а также может указывать на угрозу прерывания беременности, гипотрофию плода. В то время как утолщение плаценты сверх 50 мм говорит о том, что высока вероятность сахарного диабета или гемолитической болезни новорожденных. Наличие признаков раннего старения плаценты с одновременным изменением ее толщины уже неблагоприятный признак, и требует более прицельного и детального обследования, а также лечебных мер и контроля за плодом.

Приращение плаценты

Плацента – эмбриональный орган, формирующийся в матке и обеспечивающий снабжение плода кислородом и пищей. В норме плацента крепится к верхней части матки, где остается до рождения малыша. Во время последнего периода родов она отделяется от стенки матки и выталкивается при схватках во влагалище. Однако в некоторых случаях плацента врастает слишком глубоко в мышечный слой, что может спровоцировать серьезные проблемы. Почему возникает это нарушение? Чем могут помочь врачи?

Повышенная прочность связи между плацентой и стенкой матки наблюдается, когда последняя изменена послеоперационным рубцом (например, после кесарева сечения, интенсивного выскабливания слизистой во время аборта, удаления миомы и т. д.), воспалительным процессом (в частности, метроэндометрит), аномалиями развития (размещение плацентарной ткани на перегородке двурогой матки), нарушением ферментативного равновесия между слизистой оболочкой матки и ворсинками хориона, новообразованием (подслизистый узел фибромиомы). Также патология может развиться при заболеваниях роженицы, вызывающих дегенеративные процессы в плаценте: тяжелые формы токсикозов, значительное перенашивание беременности, хронические нефриты (болезни почек), инфекции при продолжительном их течении и др.

Эти изменения охватывают и саму плаценту. Она может иметь добавочные дольки, быть истонченной (кожистая плацента) или, наоборот, утолщенной и увеличенной в размерах.

Существуют и другие причины предрасположенности к данным аномалиям:

  • возраст 35 лет и старше;
  • патология расположения плаценты (низкое расположение или предлежание плаценты);
  • курение табачных изделий;
  • множественные роды в анамнезе.

Симптомы и диагностика

К сожалению, распознать плотное прикрепление и приращение можно только во время родов, при ручном отделении плаценты. При частичном приращении, когда орган прикреплен только на определенном участке, возникает довольно обильное кровотечение. При полном приращении, когда плацента прикреплена к своему ложу всей площадью, спонтанной кровопотери не бывает.

Женщинам, входящим в группу риска показана диагностика маточно-плацентарной границы методом УЗИ (абдоминального или влагалищного). Ее следует проходить периодически начиная с 20-24 недели беременности. В том случае, если результаты исследования неоднозначны, нужно выполнить МРТ или допплеровский анализ кровотока.

Возможные последствия патологии

Плацентарные проблемы приводят к осложнениям здоровья у развивающегося плода и матери. Такие осложнения включают:

  • преждевременные роды или выкидыш;
  • отставание малыша в развитии и росте, врожденные дефекты;
  • опасные для жизни роженицы кровопотери.

Акушер после родоразрешения обязательно должен проверить состояние «последа». Если возникнут какие-либо сомнения, то плацентарную ткань отправят на исследование в лабораторию. Особенно это необходимо, если ребенок при рождении имеет недостаточную массу тела или рост.

При полном приращении плаценты проводят ампутацию матки (гистерэктомия). Особенно это актуально когда признаки ее отделения отсутствуют через 30 минут после рождения плода, а также если объем кровопотери достигает 250 мл. Этот процедура проводится под общим наркозом. После данной операции женщина больше не сможет иметь детей.

При частичном приращении плаценты применяют ручное ее отделение с дальнейшим обследованием полости матки. Если, несмотря на продолжительное течение послеродового периода отслойка «последа» так и не происходит, назначается инъекция Питуитрина. При отсутствии эффекта может быть проведено наполнение сосудов плаценты стерильным физиологическим раствором. В результате она выпячивается в полость матки и самостоятельно отделяется от своего ложа. Этот метод применим лишь в том случае, если отсутствует кровотечение и требуется ускорить послеродовой период, затянувшийся свыше 2 часов.

После ручного обследования стенок матки и уверенности полного ее опорожнения, назначают внутривенное введение Окситоцина, а на низ живота кладут пузырь со льдом. Далее контролируют состояние матки путем пальпации через переднюю брюшную стенку. Во всех случаях оперативного вмешательства назначают антибиотики (с целью предотвращения послеродовой инфекции). При патологическом кровотечении (500 мл и более) целесообразно возмещение кровопотери.

Приращение плаценты – опасное состояние, как для матери, так и для ребенка. Зачастую при такой патологии назначают операцию кесарева сечения. Также возможны и естественные роды. Все зависит от формы заболевания и жизненных показателей беременной и плода. В любом случае, при тщательном врачебном наблюдении и качественной медицинской помощи ситуация не безнадежна.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector